胸痛：我是心脏病发作了吗?

胸痛是急诊室最常见的主诉之一，也是最难评估。这是因为各种心脏和非心脏问题都可能产生胸部不适或疼痛，因此病史采集仍是在许多原因中进行鉴别的最重要技术。对复杂症状的详细描述使临床医生能够了解胸痛的特征，通常要考虑5个特征——胸痛的性质、位置、 持续时间、促发疼痛的因素，以及舒缓疼痛的因素。

心绞痛或“心口痛”可能是心脏病发作前的预警症状，即一种胸部不适，其特点被描述为“窒息感”或“压迫感”、“挤压感”、“扼杀感”、“收缩感”、“爆炸感”或“燃烧感”。心绞痛最常见于胸部的中线，但也可仅出现在下颏或颈部、左肩或左臂，尤其是在尺侧。

典型的病人在描述症状时会紧握拳头，这在医学上被称为莱文症 (Levine sign)。心绞痛几乎从来不是锐痛或刺痛，并且通常不会随体位或呼吸而改变。心绞痛发作通常持续几分钟。

瞬间的不适或持续几小时的钝痛很少是心绞痛。心绞痛通常由劳力或情绪刺激引起，可透过休息缓解。在同一位患者中，引起症状所需的劳力强度可能每天都不同， 甚至一天之内都会不同。引起心绞痛的劳力强度通常在早上比一天中的其他任何时间都较低，因此在早上可能 导致心绞痛的活动，在其他的时间里可能不会导致心绞痛。在极少见的情况下，也会累及背部的肩胛间区（肩胛骨之间或右肩部）。

典型的心绞痛:

• 具有典型特征和持续时间的胸骨后胸部不适。
• 由劳力或情绪刺激诱发。
• 透过休息或服硝酸盐类药物(舌下或喷雾)缓解。

非典型心绞痛符合以上特点中的两个，而非心源性胸 痛则只符合一个或都不符合。

心绞痛可进一步分为稳定型和不稳定型。不稳定型心绞痛被定义为休息时发作，或严重的新发心绞痛，或心绞痛加重。这种状态表示患者有较高风险发生急性冠脉事件，如急性心肌梗死(心脏病)或死亡。

心脏病发作时的疼痛是放大数倍的心绞痛。休息也无法缓解，患者经常伴随如冷汗淋漓、恶心、呕吐、头晕和呼吸急促症状。在严重的情况下，患者可能甚至因心脏骤停而完全失去知觉。

虽然心绞痛是胸痛的最重要原因，但也需要与其他的胸痛原因相鉴别。鉴别诊断或其他原因包括主动脉夹层(主动脉壁“撕裂”)， 这可能表现为剧烈的胸痛，放射到背部，是从背部起源点沿脊柱向下转移至其他部位， 即顺着导致夹层的血肿(或血凝块)的路径。疼痛开始时最为剧烈，可能随时间而减轻，与心脏病发作的疼痛不同，后者开始后会逐渐加重。

另一常见的原因是急性心包炎(“心脏包膜的炎症”)，特点是心前区(胸部前面)疼痛，发病前通常有病毒性上呼吸道感染史。比心绞痛的不适更为尖锐，通常位于左侧，吸气、 在床上翻身或扭动身体会加剧。病人坐起， 身体前倾时可减轻。源于肌肉骨骼的胸壁痛常见于过于担心心脏病的患者，肋软骨炎或泰齐氏综合症的特点是局部胸壁痛和点性压痛(前肋骨)，常为移动或咳嗽所加剧。

情绪刺激和焦虑促发的功能性或心因性疼痛 (达科斯塔综合症或心血管神经衰弱)表现为左 乳头下持续钝痛，持续几小时，同时穿插有持续1~2秒的短暂尖锐刺痛。反流性食管炎引起 的食管不适(“烧心”)也可能与缺血性胸痛(心绞痛)相似，然而这种症状通常由食物消化和躺 卧引起，患者口内可能感到酸味。

心脏原因与其他原因引起的胸痛可能很难鉴 别，需要有经验的医生作出准确的诊断。建议 呼叫救护车寻求医学急救服务，透过为病人进行静息心电图检查，可比较容易的对心脏病发 作或其他原因作出诊断。

文章由陈淮沁教授撰写。