倾听您的心声：明辨事实与错误认识

本篇评论在2022年1月15日首次发表于商业时报。

马克吐温曾说：“阅读健康书籍时要小心。你可能会死于印刷错误。”

如今社交媒体上充斥着虚假新闻和信息，所以明辨事实和虚假信息就变得非常重要。作为心脏科医生，我们经常会见到这些虚假信息。以下是3个需要更正的常见错误认识：

错误认识1：只有一种“最佳”或最理想的检测冠心病方法

检测冠心病（心脏动脉变窄）有许多方法，如：跑步机心电图（ECG）测试和侵入性血管造影等。尽管谁都知道应该采用最准确的检测来排除心脏病，但事实上，每种检测都有其优点和局限，不同的检测也提供不同的信息。有些测试，如电脑断层扫描血管造影（CTA）在检测动脉变窄方面非常出色。

还有其它测试，如核应力测试或应力回波测试，有助于评估血管收缩对血流的功能影响。没有任何一项单独的测试能提供这两种类型的信息，所以这两种测试都需进行。

国际专家指南，包括美国心脏病学会最新指南建议，在选择合适的检测方法时考虑患者的症状和风险因素，以及他们患心脏病的可能性。

对于没有症状的患者，指南建议对高血压、胆固醇和血糖等风险因素进行检测并加以控制，并不鼓励对他们进行CTA等常规心脏病检测。对于患心脏病风险很低的患者（如：刺痛肌肉骨骼胸痛），指南指出这些常规检测的价值有限，通常可推迟进行。如果需要，可考虑进行跑步机测试或冠状动脉钙化扫描。

对于胸痛和疑似心脏病患者，最新的指南支持使用压力成像或CTA。这两种测试都有各自的优缺点。CTA具有更高的敏感性，而压力成像能够评估血流的影响，以确定哪些患者可能从干预措施中收益。最终，选择哪种测试应取决于是否能为患者带来更好的结果。规模最大的PROMISE试验，对1万名胸痛患者进行了CTA和压力成像的比较。结果显示，随访2年后，这两种方法在临床结果（死亡、心脏病发作或住院）方面没有差异，表明两种方法都是适宜的。

错误认识 2：常规心脏扫描可预防心脏病发作

鉴于心脏病发作可能会突然发生，人们很自然地认为，为了预防心脏病发作，即使没有任何症状，也可能需要进行心脏扫描来排除动脉阻塞的可能性。然而，许多研究表明，对没有症状的个体进行阻塞筛查似乎不能有效降低心脏病发作的风险。

两项大型随机对照试验对无症状糖尿病患者的常规筛查检测（如： CTA或核应力检测）进行了评估，结果显示筛查检测在预防心脏病发作或心脏疾病方面没有任何益处。筛查方法似乎无效的可能原因有以下几个：

首先，通过控制风险因素（血压、吸烟、胆固醇、血糖）进行预防，可能比依赖定期扫描更有效。这是因为动脉会随着时间的推移变得狭窄，扫描时未出现严重的狭窄，并不意味着以后不会变得狭窄或迅速恶化。

其次，心脏病发作通常是由胆固醇沉积物破裂或撕裂引发的突然血凝块所引起。这是由于胆固醇沉积物不可预测的破裂，随后突然出现的血凝块阻塞了整个动脉腔，导致心脏病发作，而不仅仅是因为动脉逐渐变窄。

因此，即使是最精确的检测血管狭窄方法，也不能确切地预测是否会发生心脏病，因为很难预测哪些胆固醇沉积物会破裂，以及是否会形成血栓并阻塞动脉。

此外，在对一些接受CT或侵入性冠状动脉造影的个人所进行的研究中，大约一半的心脏病发作发生在成像时狭窄不严重之处，且不用进行支架置入，结果后来该狭窄处却导致心脏病发作。

第三，动脉球囊和支架植入确实可以改善症状，并降低有症状患者的心脏病发作风险，但它存在并发症的低风险。虽然这些小风险在心脏病发作的情况下非常值得承担，但对于没有症状且心脏病发作风险低的人来说则并非如此。

其中一些测试还涉及极少量的辐射，或许也在极小程度上增加了患癌的风险。据估计，40岁男性因辐射而患癌的终生风险较低，核应力测试为1500分之一，低剂量CTA为3000分之一，但如果定期重复进行这样的测试，患癌的风险则会增加。对于有可疑症状和患心脏病可能性较高的患者来说，这类测试的好处显然大于这些小风险。对于没有症状或患心脏病风险很低的人，特别是年轻患者，辐射则是一个更大的问题，他们不应该定期进行这类检测。

最后，“正常”的扫描结果可能会给人一种错误的安全感，导致患者忽视吸烟或高胆固醇的风险因素。另一方面，一个异常的测试可能出现假阳性的结果，导致不必要的焦虑和进行更多的测试。因此，对于没有症状的人，建议通过健康的生活方式（如：锻炼、饮食、戒烟等）和风险控制因素（治疗胆固醇、高血压、高血糖等）进行评估和预防，而不是进行几乎没有，甚至毫无益处的筛查。

错误认识3：生物可吸收支架不需要血液稀释剂

另一个错误的观点是认为进行了新型冠状动脉支架（如：生物可吸收支架bioresorbable stents）后就不需要血液稀释剂药物。事实上，接受冠状动脉支架植入的患者必须服用两种血液稀释剂抗血小板药物6至12个月，然后继续长期服用一种这样的药物。这与所使用的金属支架类型无关。

新一代金属支架提供更好的愈合性，因此如果患者必须进行意外手术，可在支架植入后1个月暂停服用血液稀释剂。然而，一旦出血风险到可接受的水平，就须尽快恢复用药。

建议在植入生物可吸收支架一年后停止使用所有血液稀释剂的做法是危险的。这是因为在此类情况中发现的晚期凝血会导致心脏病发作和死亡，这种情况在2年后仍会发生。

值得注意的是，一些权威机构甚至主张继续服用两种血液稀释剂长达三年。

与金属支架相比，生物可吸收支架正是因为这种凝血风险，而已经不再受到青睐。

作者是新加坡心脏基金董事会主席陈淮沁教授，以及基金前任主席兼现任董事会成员蔡翔仁教授。