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房颤危害有多大？
本篇评论在2023年6月27日首次发表于联合早报。
陈淮沁教授（新加坡国立大学心脏中心高级顾问医生）
房颤所引发的潜在风险及其高致残率和高致死率不容忽视。只有通过更多的医患沟通，提高患者对病情的认知，制定完善的治疗方案，才能规避风险的发生，达到治疗目的。
我的病人最近老毛病又发作，总感觉心悸、心慌，心跳异常，心率时快时慢，坐立不安，同时伴有心前区压迫感及疼痛，合并乏力、气短、劳累感，运动量较以往明显受限。
患者的症状发作前没有明显诱因，但躺下时心悸更明显，严重影响睡眠质量，以致白天感觉头昏眼花，甚至有脚下漂浮感，怕会跌倒。这些症状已有好几年，反反复复，无法预测，但频率似乎有增加的现象。以上这些症状就是心房颤动（简称房颤，atrial fibrillation）的临床表现。
房颤是最常见的心律失常，发病率随年龄增长逐步增加，且各年龄段男性的发病率均高于女性。新加坡本地流行病学调查显示，年龄在65至79岁者有1%至2%患有房颤，在超过80岁的人群中高达6%，这与其他地区报道相类似。
房颤的起源部位多来自左心房，是指规则有序的心房电活动丧失，取而代之的是快速无序的颤动波，导致心房电活动紊乱。不协调的心房电活动使得心房无法正常收缩，影响心房与心室之间的血液流动，导致一系列症状出现。
目前已明确与房颤相关的因素除了年龄，不健康的生活方式如吸烟、酗酒和肥胖之外，高血压、心力衰竭、心脏瓣膜病、心肌梗死、糖尿病、慢性阻塞性肺病、慢性肾病、甲状腺疾病和睡眠呼吸暂停综合征等也会导致房颤的发生。控制和治疗以上疾病能够减少房颤的发生、发展以及并发症的出现。
房颤可分三大类
年轻的房颤患者（<65岁）有60%是由酗酒引起。在过量饮酒后出现心律失常，与长期心脏病史无关，大多数在终止饮酒后可自行恢复正常，这就是所谓的“假日心脏综合征”。 房颤会带来什么严重后果？部分房颤患者可完全无症状，仅在体格检查和心电图检测时才被发现。另外就是引发心悸，其程度轻重不一。按时间分类，房颤可分为三大类： 一、阵发性房颤，即病患感觉心悸但症状可自行终止，多数在48小时内消失，但一些可能持续至7日，一般诱因不明确。此类房颤患者的症状较严重，对病人会造成极大干扰。少数患者甚至有胸闷、头晕、黑蒙的症状。由于房颤发作时心室率过快，心脏排血量下降，可不同程度影响患者的活动能力，并加重原有疾病如心绞痛、心力衰竭。
二、持续性房颤，即房颤持续7日或更长时间后，通过药物或电复律终止的房颤。电复律指的是用外在电流瞬间通过心脏，消除异常心律，恢复正常窦性心律（normal sinus rhythm）。
三、永久性房颤，即医生和患者共同决定放弃恢复或维持正常心律，让患者与房颤“共存”。从阵发性房颤进展到持续或永久性房颤的概率为每年1%至15%，视病人年龄和本身的状况而异。
除了干扰性症状影响生活质量外，房颤最严重的并发症是引起脑动脉栓塞。由于心房在房颤心律不齐时出现血流缓慢或停滞，在左心耳（left atrial appendage）部位容易形成附壁血栓，当血栓脱落时会随血流移动，阻塞动脉，包括脑动脉，从而引发脑中风。有20%至30%的脑中风可能是房颤所导致的，也基于此，房颤的死亡率增加了1.5至3倍，非瓣膜病性房颤患者脑中风发病率是正常人的5倍。此外，有20%至30%的房颤患者会由于心动过速、心脏超负荷而发生心力衰竭。还有20%的房颤患者可出现抑郁甚至自杀倾向，住院次数增加，认知能力下降和失智。
在诊断房颤时，医生可从体格检查中发现患者心律不齐、心音强弱不等，最基本和可靠的依据是心电图检查。如果患者的症状是阵发性的，医生还可建议做动态心电图检测，即连续7天配带可记录心律的仪器。现在市面还有移动医疗设备，如手持记录心电图设备、智能手机、智能手表等。
制定治疗方案
在确诊房颤后，医生须对患者进行系统性评估后制定治疗方案，包括评估中风风险，症状严重程度，房颤负荷，房颤基质特征。
节律控制和心室率控制是改善房颤患者症状的两项主要治疗措施。前者指的是恢复并维持正常窦性心律，改善症状及预后。后者是减慢心室率，缓解不适，目标分为宽松心室率控制（静息心律<110次／分）和严格心室率控制（静息心律<80次／分）。无论是复律或控制心率皆以药物作为首选治疗法，复律药物包括普罗帕酮（Propafenone）、胺碘酮（Amiodarone）、伊布利特（Ibutilide）。控制心率药物包括β受体阻滞剂（β-blocker）、洋地黄（Digoxin）、索他洛尔（Sotalol）等。在选择药物时，须考虑患者的症状、合并症及药物潜在不良反应。
对于无法用药物控制症状或电复律后无法维持正常窦性心律者，可考虑导管消融治疗术。这是一种经皮穿刺微创手术，把射频消融导管（radiofrequency catheter）经股静脉送入左心房，在靠近肺静脉开口处发放高电磁波及射频能量，阻断引起房颤的部位，全程手术为局部麻醉，患者保持清醒状态，其效果明显优于药物治疗，成功复律可达80%至90%。
对于房颤患者来说，脑中风的预防同样极为重要。有资料显示亚裔患者更易脑中风，同时出血性脑中风的风险较高。早期常用的抗凝药物是华法林，但由于剂量易受多种食物和药物的影响，而且用药过程中须定期抽血监测凝血功能，已经逐渐被新一代抗凝药取代。
新型抗凝药统称为非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC），该类药物具有良好的有效性和安全性，无需监测凝血功能，大大提高患者的依从性。但有些患者出血风险高，不适合服用NOAC，可考虑行经皮左心耳封堵术治疗。由于90%的血栓形成起源于左心耳，因此采用微创技术安置左心耳封堵器，使血栓无法脱落，以预防脑中风。此手术面世已超过10年，其安全性和有效性也是公认的。
除以上针对房颤的治疗外，生活方式干预也至关重要。过胖者（BMI超过30kg／m2）房颤风险比常人增加50%，肥胖也增加脑中风与死亡风险。饮酒会增加房颤风险，但习惯性饮用咖啡与房颤无关联。高强度的竞技性运动也会增加房颤风险，所以运动员发生率会高于正常人群。
房颤所引发的潜在风险及其高致残率和高致死率不容忽视。只有通过更多的医患沟通，提高患者对病情的认知，制定完善的治疗方案，才能规避风险的发生，达到治疗目的。
